Tippanestesioloog: iga teise opereeritava hingamine katkeb

Samal ajal kui doktor Anneli Karin patsiendi mandleid lõikab, hoiab Pärnu haigla anestesioloogia-, operatiiv- ja intensiivraviteenistuse juhataja Raido Paasma toimuval silma peal. Foto: Urmas Luik

Pärnu haigla anestesioloogiateenistuse juhataja Raido Paasma ei saa päris hästi aru, mida terviseamet taotleb sellega, et alustas Pärnu haigla suhtes uurimist pärast üht tema avalikult välja öeldud näidet selle kohta, kuidas kolmandatest riikidest pärit anestesioloogi puudulikud praktilised oskused ja keelebarjäär said takistuseks anesteesia läbiviimisel.

Kolmandatest riikidest Eestisse tööle asuvate arstide järelevalve puudulikkusega kaasnevate võimalike probleemide iseloomustamiseks toodud näites kirjeldas Paasma juhtumit, kus 27aastane kolleeg Venemaalt soovis tulla Pärnu haiglasse tööle ja näidata oma oskusi anesteesiat tehes. Seda tal ka võimaldati kogenud kolleegi juuresolekul.

“Üldanesteesia alguses puudus keeleprobleemide tõttu kommunikatsioon patsiendi ja kolleegi vahel ning kui pärast anesteesiaravimite manustamist patsient enam ei hinganud, sattus kolleeg paanikasse,” rääkis Paasma “Aktuaalsele kaamerale”.

Ja ehkki anesteesia möödus tüsistusteta, kuna probleemide ilmnemisel teostas Paasma selle ise, näitab juhtum, et kehtiv kord ja terviseamet võimaldavad Venemaalt, Ukrainast ja Valgevenest pärit arstidel siin liialt kergekäeliselt ametisse asuda.

40 000 juhtumit aastas

Selmet näitest järeldusi teha, algatas terviseamet hoopis Pärnu haigla suhtes uurimist, mille sisu ja eesmärk jääb Paasmale segaseks. “Kuna ka nemad ei ole anestesioloogid, ei tea ma, kuivõrd nad üldse aru saavad, mis anesteesia ajal toimub,“ ütles Paasma. Ta kahtlustab, et uurijad lähtuvad tavainimese loogikast: kui patsient lõpetas hingamise, on järelikult kõik väga pahasti.

„Eestis tehakse aastas ligikaudu 80 000 üldnarkoosi ja rohkem kui pooltel juhtudel lõpetab patsient hingamise,“ ei ole Paasma kinnitusel selles midagi erakordset. Vastupidi, anestesioloogid kutsuvadki hingamise katkemise esile. See on kasutatavate ravimite kõrvaltoime, sellega arvestatakse ja selleks ollakse valmis. „On tegevused, mida järgime, valmistame patsiendi selleks ette, juhime seda, kasutame abivahendeid ja garanteerime, et see on hetkeline, lühiaegne.“

Oma väite tõestamiseks ja selleks, et inimesed üleüldse aru saaksid, mida anestesioloogia endast kujutab, lubab Paasma oma selja tagant üht operatsiooni Pärnu haiglas jälgida. „Kui rääkida lihtinimestega, saavad nad aru, kes on kirurg, kes naistearst, arusaadav on ka see, kes on ortopeed, aga anestesioloog – see on selline, noh, põhimõtteliselt ei midagi,“ muigas Paasma.

Tegelikkus on teine. „Ma ei ole kunagi tahtnud ennast väga avalikult afišeerida või särki rebida, et teeme midagi kolossaalset – ega me teegi –, aga loome kirurgile tingimused ja võimalused opereerida nii, et patsient ei saaks kannatada ega tunneks valu. Et ta ei teaks operatsioonist midagi ja ärkaks loomulikult pärast üles,“ kirjeldas Paasma.

Lülitatakse välja

Operatsioonisaal. Rohelised kostüümid, võrkmütsid ja maskid. Juhtmetega masinate külge ühendatud patsient – varases keskeas pea sajakilone mehemürakas – operatsioonilaual ootamas mandlilõikust. Kliinilises vaikuses võimenduvad kindla intervalliga piiksatused. Need on head piiksatused, mis kinnitavad, et patsiendi süda lööb.

Kirurgile valmis pandud lõikeriistad, vatitupsud, sidemed. Anestesioloogi instrumendid – süstlad ja pudelid lahustega.

Dirigendina võtab Paasma juhtimise enda kätte. Algab patsiendi n-ö väljalülitamine. Üksteise järel nimetab ta ravimeid ja patsiendi kehakaalule, operatsiooni iseloomule ja kestusele vastavaid koguseid, mida tema abiline, anestesist, kanüüli kaudu patsiendi organismi süstib.

“Patsiendile sai manustatud lihasrelaksante, mis võtavad ära närvide ja lihaste vahelise impulsi, mille tagajärjel lihased enam ei tööta, ei hingamislihased ega ükski teine lihas. See on vajalik selleks, et kirurg saaks rahulikult töötada,” selgitab Paasma ühe ravimi toimet. Erinevaid anesteesia läbiviimiseks ettenähtud ravimeid on kokku suurusjärgus viisteist. Näiteks opioide sisaldavad lahused selleks, et patsiendid ei tunneks operatsiooni ajal valu. Erinevad ravimid teadvusetust ehk aneteesia esilekutsumiseks. Nende manustamine on täppisteadus: annad liiga vähe, ei pruugi patsient uinuda või tundetuks muutuda, manustad liiga palju, võib mõju olla soovitust pikemaajalisem.

Ohtu pole

Samal ajal kui anestesist patsiendi organismi ravimeid süstib, jälgib Paasma tähelepanelikult monitore, mis annavad ülevaate patsiendi südametööst, hapnikusisaldusest veres, vererõhust ja hingamismustrist. “Nii, nüüd peaks uni tulema,” tähendab ta.

Ravimite toimel lõpetabki patsient hingamise. Seda kinnitab monitoril sirgeks tõmbunud valge, väljahingatava süsihappegaasi kogust indekseeriv joon. See on täpselt see koht, kus Venemaalt proovitööd tegema tulnud arstikandidaat pea kaotas ega teadnud, mida edasi teha. Just see oli tema viga, mitte see, et operatsiooniks ettevalmistatava hingamine katkes.

Paasma pead ei kaota. Kuniks pannakse valmis masinat, mis patsiendi asemel hingama hakkab, pumpab ta patsiendi kopsudesse manuaalselt Ameerika jalgpalli kuju ja mõõtu paunakesega hapnikku.

See toimib. Valge joon joonistab taas monitoriekraanile ühtlase kujuga laineid. Rütmilised piiksud ja jooned monitoril kinnitavad, et mehe süda lööb. Monitor kinnitab, et ka hapniku sisaldus veres on igati normis. Mask võetakse hetkeks maha, hingamine katkeb jälle. Aga ainult sekunditeks, mil patsiendi hingamisteed masinaga ühendatakse. Süda lööb endiselt. Hapnikusisaldus on jätkuvalt normis.

Sai tõestatud, et lühiajaline hingamise katkemine ei toonud kaasa mingeid tüsistusi. Igaüks võib selles iseseisvalt veenduda, hoides näiteks kümme sekundit hinge kinni. Suure tõenäosusega sellesse ei sure.

See, kas patsiendi hingamine ravimite mõjul katkeb, sõltub Paasma selgitusel suuresti sellest, kuidas organism ravimitele reageerib. Kogused, mida süstitakse, on siiski laias laastus välja arvutatud standardannused, mitte milligrammi järgi iga patsiendi jaoks paika pandud. Ent seesama paar milligrammi siia- või sinnapoole panebki paika, kas patsient jätkab kuni masinatega ühendamiseni iseseisvalt hingamist.

Raske uni

Tööpind ette valmistatud, võib kirurg areenile astuda. Ent see ei tähenda, et anestesioloogil on vaba voli operatsioonisaalist lahkuda. See võiks lõppeda niisama kurvalt, kui näiteks 2011. aastal Rootsis Linköpingi haiglas, kus neeruoperatsioonil olnud patsient suri, kuna anestesioloog ja anestesist läksid keset operatsiooni lõunale.

Naastes avastasid nad, et patsiendi hapnikuvarustus oli kinni keeratud. Kaheksa minutit hapnikuta olnud meest püüti küll elustada, ent see ei andnud tulemust. Ta oli langenud koomasse, saanud raske ajukahjustuse ja suri paar nädalat hiljem.

Et nõnda ei juhtuks, peab anestesioloog kogu operatsiooni aja patsiendi elutähtsatel näitajatel silma peal hoidma, nagu automehaanikud jälgivad vormel 1 etapi ajal pidevalt rajal kihutavate masinate tehnilisi näitajaid. Nii patsiendi enda kui kirurgi huvides, kellel ei ole mahti, kohustust ega võimalust seda teha.

Peaks näiteks patsiendi vererõhk liiga kõrgeks tõusma, tuleb seda ravimitega alandada. Vastasel juhul on kirurgi tööpind verega üle ujutatud ja tal on raske opereerida. Sõltuvalt sellest, kui pikaks operatsioon kujuneb, tuleb manustada ravimeidki, et välistada patsiendi ärkamine lõikuse ajal. Sellegi kohta annab monitor hoiatavaid signaale.

“Süda hakkab kiiremini lööma, vererõhk võib tõusta, sakid, mis näitavad hingamist, muutuvad ebaühtlaseks ehk tal tekib oma hingamine,” loetles Paasma näitajaid, mis anestesioloogi häirekella tööle panevad.

Põhimõtteliselt võiks Paasma ütlust mööda manustada haigele ka niipalju ravimeid, et ta oleks kindlalt näiteks kaksteist tundi pilditu. Ent see pole eesmärk. “Kui toppida haige ravimeid täis, kes ta siis pärast üles äratab?” esitas ta hüpoteetilise küsimuse. Just anestesioloog on see, kelle käe ja jälgimise all patsient pärast seda, kui kirurg on töö lõpetanud, äratatakse. See on palju aeganõudvam protsess kui uinutamine.

Nagu Paasma selgitas, ladestub osa verre pumbatud ravimitest kudedes ja sõltuvalt organismist võib kuluda aega, enne kui need sealt väljuvad. Kusjuures peale ootamise, kuni ravimid lahtuvad, kasutatakse äratamiseks ka klassikalisi nõkse, nagu lahtise peopesaga näkku patsutamine ja nime hüüdmine.

Hingamismasina küljest eemaldatakse ja ärkamispalatisse kärutatakse patsient alles seejärel, kui ollakse veendunud, et relaksentide toime on kadunud, narkoos möödas ja patsient suudab iseseisvalt hingata. Liiga rutakalt seda tehes võib patsient uuesti kaotada võime hingata ja lämbuda.

Hüppelaud Euroopasse

Kõik need protsessid, otsused ja vastutus patsiendi uinutamisest kuni toibumiseni lasuvad anestesioloogi õlul. Headest kirurgidest ei ole suurt kasu, kui neid ei toeta pädevad anestesioloogid.

See on põhjus, miks anestesioloogide selts ja selle juhatuse liige Paasma sooviks, et terviseamet muudaks korda, mille alusel terviseamet väljaspool meie haridussüsteemi diplomi saanud arste Eesti arstide registrisse kannab.

„Meie arvates kantakse Eesti arstide registrisse liiga kergekäeliselt kolmandatest riikidest pärit arste,“ ei häbene Paasma oma seisukohta välja öelda. „Näeme, et see on meie patsientidele ohtlik.“

Kui meil ja Euroopa Liidus omandab arst eriala nelja kuni seitsme aastaga, loetakse idabloki riikides piisavaks kaheaastast õpet. Seejärel saab arst paberi, millest üldjuhul piisab, et terviseamet ta Eesti arstide nimekirja kannaks.

Siin võib rolli mängida ka asjaolu, et Eestis on erialaarstidest puudus ja terviseameti sõel seetõttu hõre. Seda olukorda kipuvad ära kasutama väljaspool Euroopat arstidiplomi saanud inimesed, kellele see loob võimaluse saada jalg Euroopa Liidu ukse vahele.

„Olen kuulnud nii mõnegi kolleegi käest, et meile tööle tulnud spetsialistidel on kindel siht silme ees: viis aastat kohapeal ja siis Euroopa Liitu,“ võidakse Eestit kasutada Paasma teada hüppelauana, mille abil saab läbida Euroopa Liidu kehtestatud filtri kolmandate riikide arstidele.

Arstide liit jagab anestesioloogide seltsi muret arstiabi kvaliteedi pärast, mida ohustab väljaspool Euroopa Liitu õppinud arstide Eestis tööle lubamine nende kvalifikatsiooni kontrollimata.

Viimastel aastatel on liit terviseametilt ja sotsiaalministeeriumilt korduvalt aru pärinud, miks registreeritakse Eestis eriarstidena peamiselt Venemaalt ja Ukrainast tulnud tohtreid, kes ei ole läbinud vajaliku kestusega erialakoolitust, nõudmata neilt pädevust tõendava eksami sooritamist.

Terviseameti tervishoiuosakonna juhataja Üllar Kaljumäe on aga Eesti Rahvusringhäälingule väitnud, et amet teeb oma tööd järjest paremini ja suudab üha täpsemalt dokumentide põhjal otsustada ning hinnat, kas arstil on eeldusi iseseisvalt arstina tegutseda.

Ei enam

Nagu Paasma nentis, ei ole tema ülesanne anda hinnangut kolmandatest riikidest saabunud arstide paberitele. Küll on tema ülesanne patsientidele võimalikult turvaline anesteesia.

„Et saada ülevaade inimesest, kes tuleb väljastpoolt meie õpikeskkonda, mida me aktsepteerime, on ainus võimalus hinnata tema praktilisi oskusi,“ on see kohustus Paasma sõnul pandud potentsiaalsele tööandjale.

“Kui midagi juhtub, on süüdi tööandja, aga seda, et meil kehtiv kord tuleks üle vaadata, ei tohi kellelegi mainida, sest niipea, kui sa seda mainid, oled süüdi,“ viitas Paasma põhjustele, miks Pärnu haigla suhtes uurimist võidi alustada.

Ega Paasma kiidagi väljastpoolt meie õpi- ja praktikasüsteemi tulnud inimesega töölepingu sõlmimist enne heaks, kui on näinud teda mingi aeg töötamas.

„Tahan saada enne inimese praktilistest oskustest ülevaate, et ta demonstreerib mulle oma oskusi,“ ei kiirusta ta pelgalt pabereid uskuma.

Paasma möönis, et võib tekkida küsimus, kas praktiliste oskuste kontroll reaalses töösituatsioonis võib kujuneda patsiendile ohtlikuks. Tema vastus on „ei“.

„Meie standardid on piisavalt kõrged selleks, et niisugust viga ei saaks juhtuda. Lastakse teha kindlad toimingud ja kui on näha, et ta ei saa hakkama, võetakse asi üle,“ selgitas ta.

Paasma kinnitusel on see õpiprotsessis tavaline.

Praegu ei ole Pärnu haiglas tööl ühtki kolmandatest riikidest tulnud anestesioloogi. Kaks on käinud proovimas ja põrunud. Vaevalt neid lähiajal tulebki. “Sügisene kogemus pluss reaktsioon, mis järgnes puuduliku kogemuse mainimisele, ei tekita lähiajal küll huvi kedagi siia proovimiseks võtta, sest ma ei tea, milles siis mind järjekordselt süüdistatakse,“ lausus Paasma.